KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
Proszę o przyjęcie mojego dziecka …………………………………………………………
ucz. klasy……………do świetlicy Szkoły Podstawowej Nr 4 im. Stefana Batorego w Zamościu
w roku szkolnym …………………………………………
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………. klasa ………………………
Data urodzenia …………………………..
Adres zamieszkania ……………………………………………………………….
Imię i nazwisko matki/ opiekunki ……………………………….nr tel. ………………….
Imię i nazwisko ojca / opiekuna ……………………………….nr tel. ………………….
Informacje o dziecku / usposobienie, zachowanie, ulubione zajęcia, zainteresowania, problemy zdrowotne oraz inne ważne informacje/:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Zamość, dn. ………………………. czytelne podpisy
rodziców/opiekunów prawnych
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
UPOWAŻNIENIE
Do odbioru mojego dziecka ……………………………………ze świetlicy szkolnej
upoważniam następujące osoby:
1. ………………………………………………… nr tel. ……………………………………
2. …………………………………………………. nr tel. ……………………………………
3. …………………………………………………. nr tel. ……………………………………
Zamość, dn. ………………………. czytelne podpisy
rodziców/opiekunów prawnych
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
Moje dziecko ……………………………………… może samodzielnie wracać do domu:
w poniedziałek o godz. ……………………
wtorek o godz. …………………………
środa o godz. ………………………….
czwartek o godz. ………………………
piątek o godz. …………………………
Przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność prawną z tytułu samodzielnego wyjścia dziecka do domu. Biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo, zdrowie i życie mojego dziecka.
Zamość, dn. ………………………. czytelne podpisy
rodziców/opiekunów prawnych
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………